Rechtsanwalt Berufsunfähigkeit Frozen Shoulder München

Frozen Shoulder und Berufsunfähigkeitsversicherung – wann der Versicherer zahlen muss

Eine Frozen Shoulder kann einen Anspruch auf Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung begründen. Entscheidend ist nicht die Diagnose, sondern ihre Auswirkung auf Ihren konkreten Beruf: Können Sie Ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit infolge der Erkrankung voraussichtlich auf Dauer zu dem im Vertrag vereinbarten Grad nicht mehr ausüben – häufig sind das 50 Prozent –, liegt Berufsunfähigkeit im Sinne der meisten Bedingungen vor.

Gerade bei der Schultersteife ist die Leistungsprüfung schwierig. Die Erkrankung verläuft in Phasen und kann sich über lange Zeit bessern, was Versicherer häufig zum Anlass nehmen, die dauerhafte Beeinträchtigung zu bestreiten. Hinzu kommen Streitfragen zur Tätigkeitsbeschreibung, zu den ärztlichen Nachweisen und zur Verweisung auf einen anderen Beruf.

Wer frühzeitig handelt, kann viele Streitpunkte von vornherein entschärfen. Dazu gehören eine genaue Darstellung des Berufs vor der Erkrankung, eine lückenlose ärztliche Dokumentation des Verlaufs und die Kenntnis der eigenen Versicherungsbedingungen, insbesondere der Regelungen zum Grad der Berufsunfähigkeit und zur Verweisung.

Fachanwalt für Versicherungsrecht Helmut Göttler vertritt seit 1994 in München Versicherte gegenüber Berufsunfähigkeitsversicherern. Er unterstützt Sie bei der Vorbereitung des Leistungsantrags, begleitet die Leistungsprüfung und prüft eine Ablehnung auf ihre Berechtigung. Eine medizinische Beurteilung Ihrer Erkrankung ersetzt die anwaltliche Beratung nicht – sie erfolgt durch Ihre behandelnden Ärzte und gegebenenfalls durch Sachverständige.

Frozen Shoulder: Was die Erkrankung für Ihren Beruf bedeutet

Als Frozen Shoulder oder Schultersteife wird in der Medizin üblicherweise eine adhäsive Kapsulitis bezeichnet, also eine entzündliche Veränderung und Schrumpfung der Gelenkkapsel des Schultergelenks. Typisch sind starke Schmerzen, auch in Ruhe und nachts, und eine zunehmende Bewegungseinschränkung, insbesondere beim Heben des Arms und bei Drehbewegungen.

Der Verlauf wird in der medizinischen Literatur häufig in mehrere Phasen eingeteilt: eine schmerzhafte Anfangsphase, eine Phase ausgeprägter Steifigkeit und eine Phase allmählicher Besserung. Die gesamte Dauer kann sich über viele Monate bis zu mehreren Jahren erstrecken und ist individuell sehr unterschiedlich. Bei manchen Betroffenen bleiben dauerhafte Einschränkungen zurück. Die Diagnose und Prognose im Einzelfall obliegt ausschließlich den behandelnden Ärzten.

Für die Berufsunfähigkeitsversicherung zählt nicht das Krankheitsbild als solches, sondern die Frage, welche beruflichen Tätigkeiten Sie damit noch ausführen können. Besonders betroffen sind häufig:

• Handwerker, die über Kopf arbeiten, schwere Lasten heben oder Werkzeuge mit Kraft führen,
• Pflegekräfte, Physiotherapeuten und andere Berufe mit Transfer- und Hebetätigkeiten,
• Berufe mit feinmotorischer Präzisionsarbeit im Armbereich, etwa Zahnärzte oder Friseure,
• Berufskraftfahrer, bei denen Lenk- und Ladevorgänge die Schulter belasten,
• auch Büroberufe, wenn dauerhafte Arbeit an Tastatur und Maus nicht mehr schmerzfrei möglich ist.

Ob die Erkrankung im Einzelfall zur Berufsunfähigkeit führt, hängt also maßgeblich vom Zuschnitt Ihres Berufs ab. Zwei Personen mit derselben Diagnose können zu ganz unterschiedlichen Ergebnissen gelangen. Deshalb ist es wichtig, die beruflichen Anforderungen genau zu beschreiben und den Ärzten die Möglichkeit zu geben, sich konkret dazu zu äußern.

Auch eine beidseitige Erkrankung oder eine Erkrankung des dominanten Arms kann für die berufliche Leistungsfähigkeit besonders schwer wiegen. Diese Umstände sollten im Antrag und in den ärztlichen Berichten ausdrücklich erwähnt werden.

Beachten Sie zudem, dass Begleiterkrankungen eine Rolle spielen können, etwa Beschwerden der Halswirbelsäule, Schlafstörungen infolge nächtlicher Schmerzen oder psychische Belastungen. Sie sollten im Leistungsantrag vollständig angegeben werden.

Ihre Schulter schränkt Sie im Beruf ein? Lassen Sie prüfen, ob ein Leistungsanspruch in Betracht kommt.

Berufsunfähigkeit nach Vertrag und Gesetz: der 50-Prozent-Grad

Was Berufsunfähigkeit bedeutet, regelt in erster Linie Ihr Versicherungsvertrag. Das Versicherungsvertragsgesetz enthält in § 172 Abs. 2 VVG eine Leitlinie: Berufsunfähig ist, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann.

Die meisten Bedingungen sehen vor, dass die volle Rente gezahlt wird, wenn ein Grad der Berufsunfähigkeit von mindestens 50 Prozent erreicht ist. Dieser Schwellenwert ist üblich, aber nicht gesetzlich vorgeschrieben. Manche Verträge enthalten Staffelregelungen mit Teilleistungen, andere abweichende Grenzen. Maßgeblich ist allein Ihr Vertrag.

Wie der Grad der Berufsunfähigkeit ermittelt wird, ist eine Frage des Einzelfalls. Es kommt nicht darauf an, wie viel Prozent der Arbeitszeit eine bestimmte Tätigkeit ausmacht, sondern ob Sie die Tätigkeiten, die Ihren Beruf prägen, noch sinnvoll ausführen können. Kann eine Handwerkerin beispielsweise die regelmäßig anfallenden Überkopfarbeiten nicht mehr leisten, kann das die gesamte Berufsausübung in Frage stellen, auch wenn diese Arbeiten zeitlich nur einen Teil ausmachen.

Bei der Frozen Shoulder hat das Merkmal „voraussichtlich auf Dauer“ besondere Bedeutung. Weil sich die Erkrankung bessern kann, argumentieren Versicherer häufig, eine dauerhafte Beeinträchtigung sei nicht zu erwarten. Viele Bedingungen enthalten deshalb eine Regelung, nach der Berufsunfähigkeit auch dann als eingetreten gilt, wenn die Beeinträchtigung einen bestimmten Zeitraum – oft sechs Monate – ununterbrochen angedauert hat. Ob eine solche Klausel in Ihrem Vertrag enthalten ist und wie sie formuliert ist, kann über den Anspruch entscheiden.

Wichtig ist auch der Zeitpunkt: Ab wann Leistungen beansprucht werden können und wie lange rückwirkend gezahlt wird, wenn Sie den Antrag erst später stellen, regeln die Bedingungen unterschiedlich.

Welche Definition gilt in Ihrem Vertrag? Senden Sie uns Ihre Versicherungsbedingungen zur Prüfung.

Die Tätigkeitsbeschreibung: Grundlage der Leistungsprüfung

Im Zentrum jeder Leistungsprüfung steht die Beschreibung Ihres zuletzt ausgeübten Berufs. Der Versicherer verlangt dazu in der Regel einen Fragebogen, in dem Sie Ihre Tätigkeiten mit Zeitanteilen darstellen sollen. Diese Angaben bilden die Grundlage für die medizinische Begutachtung und für die Frage, welcher Grad der Berufsunfähigkeit erreicht ist.

Gerade bei einer Schultererkrankung sollte die Beschreibung so konkret wie möglich sein. Allgemeine Angaben wie „Büroarbeit“ oder „handwerkliche Tätigkeit“ reichen nicht aus. Der Versicherer und ein späterer Gutachter müssen erkennen können, welche körperlichen Anforderungen Ihr Beruf an Arme und Schultern stellt. Hilfreich ist eine Darstellung, die enthält:

• einen typischen Arbeitstag mit den einzelnen Arbeitsschritten und ihrer Dauer,
• Arbeiten über Schulterhöhe oder über Kopf,
• das Heben, Tragen, Schieben oder Ziehen von Lasten mit Angabe des Gewichts,
• wiederholte Armbewegungen, Zwangshaltungen und Arbeiten mit Vibration,
• Anteile von Organisation, Verwaltung und Kundenkontakt.

Maßgeblich ist der Beruf in der Ausgestaltung, die er vor Eintritt der Erkrankung hatte. Haben Sie Ihre Tätigkeit bereits wegen der Schulterbeschwerden angepasst, darf nicht die eingeschränkte Tätigkeit zugrunde gelegt werden.

Vorsicht ist bei der Selbstständigkeit geboten. Selbstständige und Betriebsinhaber müssen sich häufig entgegenhalten lassen, sie könnten ihren Betrieb umorganisieren und belastende Tätigkeiten auf Mitarbeiter übertragen. Ob eine solche Umorganisation zumutbar ist, hängt nach der Rechtsprechung von verschiedenen Faktoren ab, etwa den Kosten und den Auswirkungen auf das Einkommen.

Bei Angestellten kann zudem eine Stellungnahme des Arbeitgebers hilfreich sein, ob leidensgerechte Arbeitsplätze im Betrieb überhaupt zur Verfügung stehen. Diese Frage betrifft zwar zunächst das Arbeitsverhältnis, kann aber für die Darstellung der beruflichen Situation gegenüber dem Versicherer aufschlussreich sein.

Die Tätigkeitsbeschreibung sollte deshalb nicht unter Zeitdruck ausgefüllt werden. Lassen Sie sie vor Abgabe prüfen und belegen Sie Ihre Angaben möglichst mit Arbeitgeberbescheinigungen, Stellenbeschreibungen oder Auftragsunterlagen.

Sie sollen den Fragebogen zur Berufstätigkeit ausfüllen? Lassen Sie ihn vor Abgabe durchsehen.

Abstrakte und konkrete Verweisung auf einen anderen Beruf

Auch wenn Sie Ihren bisherigen Beruf wegen der Schultererkrankung nicht mehr ausüben können, kann der Versicherer unter Umständen die Leistung verweigern, indem er Sie auf eine andere Tätigkeit verweist. Nach § 172 Abs. 3 VVG kann der Vertrag als weitere Voraussetzung vorsehen, dass Sie auch keine andere Tätigkeit ausüben können, die zu übernehmen Sie aufgrund Ihrer Ausbildung und Fähigkeiten in der Lage sind und die Ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht.

Man unterscheidet zwei Formen:

• Abstrakte Verweisung: Der Versicherer verweist auf einen Beruf, den Sie aufgrund Ihrer Kenntnisse und Fähigkeiten ausüben könnten, auch wenn Sie ihn tatsächlich nicht ausüben. Viele moderne Tarife verzichten auf diese Möglichkeit, ältere oder günstigere Verträge enthalten sie aber noch.
• Konkrete Verweisung: Der Versicherer verweist auf eine Tätigkeit, die Sie tatsächlich ausüben, etwa nach einer Umschulung oder einem Wechsel innerhalb des Betriebs. Diese Möglichkeit ist in vielen Bedingungen vorgesehen.

In beiden Fällen gilt: Der Vergleichsberuf muss Ihrer bisherigen Lebensstellung entsprechen. Nach der Rechtsprechung des BGH darf die neue Tätigkeit weder hinsichtlich der Vergütung noch hinsichtlich der sozialen Wertschätzung spürbar unter dem Niveau des bisherigen Berufs liegen. Welche Einkommenseinbuße noch hinnehmbar ist, ist eine Frage des Einzelfalls.

Bei einer Frozen Shoulder kommt hinzu, dass der Vergleichsberuf auch mit der gesundheitlichen Einschränkung ausgeübt werden können muss. Eine Verweisung auf eine Tätigkeit, die ebenfalls Überkopfarbeiten oder häufige Armbewegungen erfordert, scheidet aus.

Für die Verweisung trägt der Versicherer die Darlegungslast. Er muss die Vergleichstätigkeit konkret benennen, ihre Anforderungen beschreiben und darlegen, dass sie der bisherigen Lebensstellung entspricht. Pauschale Hinweise auf „leichte Bürotätigkeiten“ genügen dafür nicht.

Hat der Versicherer seine Leistungspflicht bereits anerkannt und beruft sich später auf eine Verweisung, gelten im Nachprüfungsverfahren eigene Anforderungen. Auch dann muss er nachvollziehbar darlegen, dass sich die Verhältnisse gegenüber dem Zeitpunkt des Anerkenntnisses geändert haben.

Der Versicherer verweist Sie auf einen anderen Beruf? Lassen Sie prüfen, ob die Verweisung zulässig ist.

Ärztliche Nachweise und Begutachtung bei Schultersteife

Der Leistungsanspruch steht und fällt mit dem medizinischen Nachweis. Sie müssen belegen, dass eine Erkrankung vorliegt, welche Funktionseinschränkungen sie verursacht und wie sich diese auf Ihre berufliche Tätigkeit auswirken. Bei der Frozen Shoulder kommt es dabei weniger auf Bildgebung als auf eine sorgfältige Dokumentation der Beweglichkeit und der Schmerzen an.

Aussagekräftige Unterlagen sind insbesondere:

• Befundberichte von Orthopäden oder Unfallchirurgen mit Bewegungsmaßen der Schulter, die nach einer standardisierten Messmethode erhoben wurden,
• Verlaufsberichte über mehrere Untersuchungen, aus denen die Entwicklung der Einschränkung erkennbar ist,
• Berichte über Therapien wie Physiotherapie, Injektionen, Narkosemobilisation oder operative Eingriffe und deren Ergebnis,
• Stellungnahmen der behandelnden Ärzte zur beruflichen Leistungsfähigkeit unter Bezug auf Ihre konkrete Tätigkeit,
• Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und Unterlagen zu Rehabilitationsmaßnahmen.

Häufig beauftragt der Versicherer einen eigenen Gutachter. Sie sind grundsätzlich verpflichtet, an der Aufklärung mitzuwirken und sich einer zumutbaren Untersuchung zu stellen. Achten Sie darauf, dass dem Gutachter Ihre Tätigkeitsbeschreibung vorliegt und die Begutachtung sich auf die beruflichen Anforderungen bezieht. Ein Gutachten, das lediglich allgemeine Aussagen zur Leistungsfähigkeit enthält, ist für die Beurteilung der Berufsunfähigkeit nur eingeschränkt verwertbar.

Bei einer schwankenden Symptomatik kommt es auch auf den Zeitpunkt der Untersuchung an. Ein einzelner günstiger Untersuchungstag spiegelt nicht unbedingt die tatsächliche Belastbarkeit über einen ganzen Arbeitstag wider. Führen Sie deshalb gegebenenfalls ein Schmerz- und Funktionstagebuch.

Ein weiterer Punkt betrifft die Schweigepflichtentbindung. Versicherer bitten häufig um eine umfassende Erklärung, mit der sie Auskünfte bei allen Ärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen einholen dürfen. Sie können stattdessen verlangen, im Einzelfall über jede Anfrage informiert zu werden und dann selbst zu entscheiden. Das verschafft Ihnen einen besseren Überblick darüber, welche Informationen der Versicherer erhält.

Geben Sie keine unvollständigen Unterlagen ab, aber auch nicht ungeprüft sämtliche Akten. Eine abgestimmte Zusammenstellung der medizinischen Nachweise macht die Prüfung für alle Beteiligten nachvollziehbar.

Sind Ihre ärztlichen Unterlagen aussagekräftig? Eine anwaltliche Durchsicht vor dem Antrag schafft Sicherheit.

Ablehnung durch den Versicherer: Prüfung und Klage

Lehnt der Versicherer Ihren Antrag ab, ist das nicht das letzte Wort. Ablehnungen bei Schultererkrankungen stützen sich häufig auf wiederkehrende Argumente: Die Beeinträchtigung sei nicht dauerhaft, der Grad von 50 Prozent werde nicht erreicht, eine Umorganisation oder Verweisung sei möglich, oder bei Vertragsschluss seien frühere Schulterbeschwerden nicht angegeben worden.

Jede dieser Begründungen lässt sich überprüfen. Dazu gehört zunächst die Anforderung der vollständigen Leistungsakte, einschließlich der Gutachten und internen Stellungnahmen, auf die sich die Ablehnung stützt. Häufig zeigt sich dabei, dass Gutachter von einer unzutreffenden Tätigkeitsbeschreibung ausgegangen sind oder wesentliche Befunde nicht berücksichtigt haben.

Beruft sich der Versicherer auf eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht, ist zu prüfen, ob die Fragen im Antrag eindeutig waren, ob die früheren Beschwerden überhaupt anzeigepflichtig waren und ob der Versicherer seine Rechte form- und fristgerecht ausgeübt hat.

Bleibt der Versicherer bei seiner Ablehnung, kommt eine Klage in Betracht. Zuständig ist nach § 215 VVG auch das Gericht an Ihrem Wohnsitz. Im Prozess wird in der Regel ein gerichtliches Sachverständigengutachten eingeholt, das die Frage der Berufsunfähigkeit unabhängig von den Gutachten des Versicherers klärt.

Beachten Sie die Verjährung: Leistungsansprüche verjähren nach den allgemeinen Regeln der §§ 195, 199 BGB. Nach § 15 VVG ist die Verjährung gehemmt, solange der Versicherer über den angemeldeten Anspruch nicht in Textform entschieden hat. Nach einer Ablehnung beginnt die Frist jedoch zu laufen. Eine weitere Möglichkeit ist das Verfahren vor dem Versicherungsombudsmann, das für Verbraucher in der Regel kostenfrei ist und bis zu einer bestimmten Wertgrenze in Betracht kommt.

Während eines laufenden Rechtsstreits sollten Sie weiterhin regelmäßig ärztliche Behandlungen wahrnehmen und den Verlauf dokumentieren lassen. Für die gerichtliche Begutachtung ist eine durchgehende Dokumentation über den gesamten Zeitraum seit Antragstellung besonders wertvoll.

Wichtig ist, nach einer Ablehnung nicht vorschnell eine Abfindung oder Vergleichsvereinbarung zu unterschreiben. Solche Vereinbarungen können Ihren Anspruch dauerhaft beenden.

Ihr Antrag wurde abgelehnt? Lassen Sie die Begründung prüfen, bevor Sie Fristen versäumen.

Berufsunfähigkeit bei Frozen Shoulder: Beratung durch Fachanwalt Helmut Göttler

Rechtsanwalt Helmut Göttler ist Fachanwalt für Versicherungsrecht und seit 1994 in München tätig. Er vertritt Versicherte, die wegen orthopädischer Erkrankungen wie einer Frozen Shoulder Leistungen aus ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung beanspruchen – von der Vorbereitung des Leistungsantrags bis zur Klage.

Im Mittelpunkt steht die sorgfältige Aufbereitung des Falls: Welche Definition der Berufsunfähigkeit gilt in Ihrem Vertrag, wie ist Ihr Beruf konkret ausgestaltet, und welche ärztlichen Nachweise belegen die Einschränkungen? Bei einer Ablehnung prüft er die Leistungsakte, die Gutachten und die Begründung des Versicherers und vertritt Sie außergerichtlich oder vor Gericht. Als Fachanwalt für Arbeitsrecht hat er zudem die Schnittstellen zum Arbeitsverhältnis im Blick, etwa bei längerer Arbeitsunfähigkeit oder krankheitsbedingter Kündigung.

Viele Versicherte unterschätzen, wie viel bereits in der Phase der Antragstellung entschieden wird. Eine anwaltliche Begleitung von Anfang an kann helfen, Widersprüche zwischen Tätigkeitsbeschreibung, ärztlichen Berichten und Angaben gegenüber Arbeitgeber oder Krankenkasse zu vermeiden.

Medizinische Fragen beurteilen Ihre Ärzte und Sachverständige; die anwaltliche Aufgabe ist es, diese Erkenntnisse rechtlich richtig einzuordnen und durchzusetzen. Die Kanzlei liegt in der St.-Cajetan-Straße 1-3 in München-Haidhausen. Informationen zur Vergütung finden Sie auf der Seite FAQ und Gebühren.

Vereinbaren Sie jetzt einen Termin – telefonisch unter 089 / 54 63 63 80 oder über das Kontaktformular.

Vertrauen Sie auf die Erfahrung von Rechtsanwalt Helmut Göttler, Fachanwalt für Versicherungsrecht. Wir prüfen, ob Ihre Erkrankung einen Anspruch auf Berufsunfähigkeitsleistungen begründet, und machen ihn gegenüber dem Versicherer geltend. Nehmen Sie jetzt Kontakt auf und vereinbaren Sie einen Beratungstermin.

Häufige Fragen zur Berufsunfähigkeit bei Frozen Shoulder