Progression in der privaten Unfallversicherung – warum jeder Prozentpunkt zählt
Die Progression in der privaten Unfallversicherung bewirkt, dass die Invaliditätsleistung bei höheren Invaliditätsgraden überproportional steigt. Vereinbart ist sie in einer Progressionsstaffel, etwa mit einer Höchstleistung von 225, 350 oder 500 Prozent der Versicherungssumme. Ob und wie stark die Progression greift, hängt vom festgestellten Invaliditätsgrad ab – und genau darüber wird mit Versicherern häufig gestritten.
Der Invaliditätsgrad wird bei Verletzungen von Armen, Beinen, Augen und anderen Sinnesorganen nach der Gliedertaxe bemessen, im Übrigen nach der Beeinträchtigung der allgemeinen Leistungsfähigkeit. Hinzu kommen strenge Fristen für den Eintritt, die ärztliche Feststellung und die Geltendmachung der Invalidität, Abzüge für Vorinvalidität und die Mitwirkung von Krankheiten sowie die Möglichkeit einer Neubemessung nach § 188 VVG.
Fachanwalt für Versicherungsrecht Helmut Göttler berät seit 1994 in München Versicherte bei Auseinandersetzungen mit ihren Versicherern. Er prüft, ob die Fristen gewahrt sind, ob der Invaliditätsgrad zutreffend ermittelt wurde und ob die Progression richtig angewendet ist. Weil schon kleine Abweichungen beim Invaliditätsgrad durch die Progression vervielfacht werden, lohnt sich eine genaue Prüfung der Abrechnung.
Wie funktioniert die Invaliditätsleistung der privaten Unfallversicherung?
Die private Unfallversicherung ist in den §§ 178 bis 191 VVG geregelt; die Einzelheiten ergeben sich aus den Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen Ihres Vertrags. Ein Unfall liegt nach § 178 Abs. 2 VVG vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Die Unfreiwilligkeit wird bis zum Beweis des Gegenteils vermutet.
Die wichtigste Leistung ist die Invaliditätsleistung. Sie wird gezahlt, wenn die versicherte Person durch den Unfall dauerhaft in ihrer körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit beeinträchtigt ist. Dauerhaft ist eine Beeinträchtigung in den gängigen Bedingungen, wenn sie voraussichtlich länger als drei Jahre bestehen wird und eine Änderung des Zustands nicht zu erwarten ist.
Die Berechnung folgt einem einfachen Grundprinzip: Die vereinbarte Grundsumme wird mit dem festgestellten Invaliditätsgrad multipliziert. Bei einer Grundsumme von 100.000 Euro und einem Invaliditätsgrad von 20 Prozent ergibt sich also eine Leistung von 20.000 Euro. Ist eine Progression vereinbart, wird dieser Betrag ab einem bestimmten Invaliditätsgrad erhöht.
Neben der Invaliditätsleistung können je nach Vertrag weitere Leistungen versichert sein, etwa eine Unfallrente, ein Krankenhaustagegeld, eine Übergangsleistung oder eine Todesfallleistung. Diese Leistungen haben eigene Voraussetzungen und teilweise eigene Fristen. Maßgeblich ist stets der konkrete Vertrag mit den vereinbarten Bedingungen und Tarifen.
Nach § 187 Abs. 1 VVG muss der Versicherer nach Eingang der erforderlichen Unterlagen innerhalb eines Monats, beim Invaliditätsanspruch innerhalb von drei Monaten, erklären, ob und in welcher Höhe er seine Leistungspflicht anerkennt. Ist die Leistungspflicht anerkannt, wird die Leistung nach § 187 Abs. 2 VVG innerhalb von zwei Wochen fällig.
Sie hatten einen Unfall und haben eine private Unfallversicherung? Lassen Sie prüfen, welche Leistungen Ihnen zustehen.
Die Progressionsstaffel: 225, 350 oder 500 Prozent
Viele Unfallversicherungen enthalten eine Progression. Sie soll schwere Unfallfolgen besonders absichern, weil mit einem hohen Invaliditätsgrad meist auch ein erheblich höherer finanzieller Bedarf verbunden ist. Die Progression wird regelmäßig als Prozentzahl angegeben, die die Leistung bei einer Vollinvalidität von 100 Prozent bezogen auf die Grundsumme beschreibt. Gängige Tarifmodelle arbeiten zum Beispiel mit 225, 350 oder 500 Prozent; daneben gibt es zahlreiche weitere Varianten. Welche Staffel gilt, ergibt sich allein aus Ihrem Vertrag.
Wie die Progression im Einzelnen wirkt, regelt eine Tabelle in den Versicherungsbedingungen. Bei einer häufig verwendeten Ausgestaltung der 225-Prozent-Progression gilt beispielsweise:
- Für den Invaliditätsgrad bis 25 Prozent wird die einfache Leistung gezahlt.
- Für den Teil zwischen 25 und 50 Prozent wird die doppelte Leistung gezahlt.
- Für den Teil über 50 Prozent wird die dreifache Leistung gezahlt.
Ein Rechenbeispiel auf Grundlage dieses Modells: Bei einer Grundsumme von 100.000 Euro und einem Invaliditätsgrad von 60 Prozent ergäbe sich ohne Progression eine Leistung von 60.000 Euro. Mit der beschriebenen Staffel errechnen sich 25 Prozent einfach, 25 Prozent doppelt und 10 Prozent dreifach – insgesamt 105 Prozent der Grundsumme, also 105.000 Euro. Bei einer Vollinvalidität wären es 225.000 Euro.
Das Beispiel zeigt, warum der Invaliditätsgrad so wichtig ist: Oberhalb der Progressionsschwellen wirkt sich jeder zusätzliche Prozentpunkt mehrfach aus. Liegt der vom Versicherer angenommene Wert knapp unter einer Schwelle, kann eine fundierte medizinische und rechtliche Überprüfung zu deutlich höheren Leistungen führen. Umgekehrt bringt die Progression bei geringen Invaliditätsgraden unterhalb der ersten Schwelle meist keinen Vorteil.
Bitte beachten Sie: Die Tabellen der Versicherer unterscheiden sich erheblich, auch bei gleicher Höchstprozentzahl. Die Beispielwerte ersetzen daher nicht den Blick in Ihre Versicherungsbedingungen.
Wurde die Progression in Ihrer Abrechnung richtig angewendet? Lassen Sie die Berechnung nachprüfen.
Gliedertaxe und Invaliditätsgrad: So wird die Beeinträchtigung bemessen
Für den Verlust oder die vollständige Funktionsunfähigkeit bestimmter Körperteile und Sinnesorgane legen die Versicherungsbedingungen feste Invaliditätsgrade fest – die sogenannte Gliedertaxe. In verbreiteten Musterbedingungen finden sich zum Beispiel Werte wie 70 Prozent für einen Arm, 55 Prozent für eine Hand, 40 Prozent für einen Fuß, 50 Prozent für ein Auge oder 20 Prozent für einen Daumen. Viele Tarife sehen abweichende, teilweise deutlich höhere Werte vor. Maßgeblich sind allein die Bedingungen Ihres Vertrags.
Ist ein Körperteil nicht vollständig verloren, sondern nur teilweise in seiner Funktion beeinträchtigt, wird der entsprechende Bruchteil des Gliedertaxenwerts angesetzt. Ist die Beweglichkeit der Hand beispielsweise um ein Fünftel eingeschränkt, ergibt sich ein Fünftel des Handwerts. Hier liegt eine häufige Streitquelle: Ob eine Bewegungseinschränkung, ein Kraftverlust oder Schmerzen mit einem Fünftel, einem Viertel oder einem Drittel zu bewerten sind, ist eine Frage der medizinischen Begutachtung und der richtigen Anwendung der Bedingungen.
Außerdem kommt es darauf an, an welchem Körperteil die Beeinträchtigung bemessen wird. Die Zuordnung ist in der Praxis oft entscheidend für die Höhe der Leistung.
Für Körperteile, die nicht in der Gliedertaxe aufgeführt sind – etwa die Wirbelsäule, innere Organe oder psychische Funktionen, soweit diese versichert sind – wird der Invaliditätsgrad danach bemessen, inwieweit die normale körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit insgesamt beeinträchtigt ist. Maßstab ist dabei in der Regel ein durchschnittlicher Mensch gleichen Alters und Geschlechts, nicht der ausgeübte Beruf.
Grundlage ist regelmäßig ein Gutachten, das der Versicherer in Auftrag gibt. Diese Gutachten sind nicht unangreifbar. Eine kritische Durchsicht, gegebenenfalls ergänzt durch die Stellungnahme eines behandelnden Arztes oder ein Gegengutachten, deckt häufig zu niedrige Bewertungen auf.
Erscheint Ihnen der festgestellte Invaliditätsgrad zu niedrig? Lassen Sie das Gutachten überprüfen.
Fristen bei der Invalidität: Eintritt, ärztliche Feststellung und Geltendmachung
An keiner Stelle scheitern Ansprüche aus der Unfallversicherung so häufig wie an den Fristen. Die Versicherungsbedingungen knüpfen die Invaliditätsleistung regelmäßig an drei Voraussetzungen, deren Fristen je nach Vertrag unterschiedlich ausgestaltet sind:
- Eintritt der Invalidität: Die dauerhafte Beeinträchtigung muss innerhalb einer bestimmten Frist nach dem Unfall eingetreten sein, häufig innerhalb von 15 Monaten.
- Ärztliche Feststellung: Die Invalidität muss innerhalb einer bestimmten Frist schriftlich von einem Arzt festgestellt worden sein, häufig innerhalb von 15 oder 21 Monaten nach dem Unfall.
- Geltendmachung: Die Invalidität muss innerhalb einer bestimmten Frist gegenüber dem Versicherer geltend gemacht werden, häufig ebenfalls innerhalb von 15 oder 21 Monaten.
Ältere Verträge enthalten teilweise kürzere Fristen, neuere Tarife mitunter längere. Prüfen Sie deshalb unmittelbar nach dem Unfall, welche Fristen in Ihren Bedingungen stehen.
Besonders streng ist die Rechtsprechung bei der ärztlichen Feststellung. Sie muss die dauerhafte Gesundheitsschädigung und ihre Ursache im Unfall erkennen lassen. Einen bestimmten Invaliditätsgrad muss sie dagegen nicht nennen. Ein bloßer Behandlungsbericht ohne Aussage zur Dauerhaftigkeit genügt in vielen Fällen nicht. Fehlt eine rechtzeitige ärztliche Feststellung, kann der Anspruch selbst bei eindeutigen Dauerschäden entfallen.
Zugunsten der Versicherten wirkt § 186 VVG: Der Versicherer muss den Versicherungsnehmer nach Anzeige des Versicherungsfalls in Textform auf die vertraglichen Anspruchs- und Fälligkeitsvoraussetzungen sowie die einzuhaltenden Fristen hinweisen. Unterbleibt dieser Hinweis, kann sich der Versicherer auf die Versäumung einer Frist nicht berufen. Ob ein solcher Hinweis erteilt wurde und inhaltlich ausreichend war, ist bei verspäteten Feststellungen immer zu prüfen.
Neben den vertraglichen Fristen ist die Verjährung zu beachten. Ansprüche verjähren nach §§ 195, 199 BGB grundsätzlich in drei Jahren ab dem Ende des Jahres ihrer Entstehung; nach § 15 VVG ist die Verjährung ab der Anmeldung beim Versicherer bis zu dessen Entscheidung in Textform gehemmt.
Laufen die Fristen Ihrer Unfallversicherung bald ab? Sichern Sie Ihre Ansprüche rechtzeitig.
Neubemessung nach § 188 VVG, Vorinvalidität und Mitwirkung von Krankheiten
Der Gesundheitszustand nach einem Unfall verändert sich oft noch über längere Zeit. Das Gesetz trägt dem mit der Neubemessung Rechnung: Nach § 188 Abs. 1 VVG können sowohl der Versicherungsnehmer als auch der Versicherer den Grad der Invalidität jährlich, längstens bis zu drei Jahre nach Eintritt des Unfalls, erneut ärztlich bemessen lassen. Der Versicherer muss bei seiner Leistungserklärung auf dieses Recht hinweisen (§ 188 Abs. 2 VVG). Die Bedingungen legen fest, bis wann Sie die Neubemessung verlangen müssen.
Die Neubemessung ist eine Chance, aber auch ein Risiko. Hat sich der Zustand verschlechtert, kann eine Neubemessung zu einer höheren Leistung führen – gerade im Bereich der Progression. Hat er sich verbessert, kann auch der Versicherer eine Neubemessung verlangen. Ob es sinnvoll ist, eine Neubemessung zu beantragen, sollte daher anhand der aktuellen medizinischen Befunde sorgfältig abgewogen werden.
Häufige Abzüge ergeben sich aus der Vorinvalidität. War ein betroffenes Körperteil oder eine Sinnesfunktion bereits vor dem Unfall dauerhaft beeinträchtigt, wird diese Vorinvalidität nach den gängigen Bedingungen vom festgestellten Invaliditätsgrad abgezogen. Der Versicherer muss die Vorinvalidität allerdings konkret nachweisen. Altersentsprechende Verschleißerscheinungen ohne funktionelle Beeinträchtigung begründen nicht ohne Weiteres eine Vorinvalidität.
Davon zu unterscheiden ist die Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen. Haben Vorerkrankungen bei der Gesundheitsschädigung oder deren Folgen mitgewirkt, sehen viele Bedingungen eine Kürzung der Leistung entsprechend dem Anteil der Mitwirkung vor – häufig aber erst, wenn dieser Anteil mindestens 25 Prozent beträgt. Auch hier trägt der Versicherer die Beweislast. Gerade bei Bandscheiben-, Sehnen- und Gelenkverletzungen wird dieser Einwand oft erhoben und sollte medizinisch fundiert hinterfragt werden.
Der Versicherer kürzt wegen Vorschäden oder Mitwirkung? Lassen Sie den Abzug prüfen, bevor Sie ihn akzeptieren.
Mitwirkungspflichten und Abgrenzung zur gesetzlichen Unfallversicherung
Nach einem Unfall treffen Sie gegenüber Ihrem Versicherer verschiedene Obliegenheiten. Typischerweise müssen Sie den Unfall unverzüglich melden, sich ärztlich behandeln lassen, wahrheitsgemäß Auskunft erteilen, Ärzte von der Schweigepflicht entbinden und sich von Ärzten untersuchen lassen, die der Versicherer beauftragt. Eine Verletzung dieser Obliegenheiten kann nach § 28 VVG zur Kürzung oder zum Wegfall der Leistung führen. Bei grober Fahrlässigkeit ist eine Kürzung entsprechend der Schwere des Verschuldens möglich; bleibt der Verstoß ohne Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalls oder den Umfang der Leistung, ist der Versicherer grundsätzlich weiterhin zur Leistung verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat arglistig gehandelt.
Die Mitwirkung sollte dennoch nicht unkritisch erfolgen. Eine zu weit gefasste Schweigepflichtentbindung gibt dem Versicherer Zugang zu Ihrer gesamten Krankengeschichte und erleichtert den Einwand der Vorinvalidität. Häufig ist es sinnvoller, die Entbindung auf das Notwendige zu beschränken und Unterlagen gezielt zur Verfügung zu stellen.
Von der privaten Unfallversicherung zu unterscheiden ist die gesetzliche Unfallversicherung nach dem SGB VII. Sie ist für Arbeitnehmer, Schüler, Studierende und weitere Personengruppen verpflichtend und deckt nur Arbeitsunfälle, Wegeunfälle und Berufskrankheiten ab. Träger sind die Berufsgenossenschaften und Unfallkassen. Eine Verletztenrente setzt nach § 56 SGB VII in der Regel eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 20 Prozent über die 26. Woche nach dem Unfall hinaus voraus. Bemessen wird dort nicht nach der Gliedertaxe, sondern nach der Minderung der Erwerbsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt.
Die private Unfallversicherung gilt dagegen in der Regel rund um die Uhr und weltweit, auch in der Freizeit. Beide Systeme stehen grundsätzlich nebeneinander: Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung werden auf die private Invaliditätsleistung nicht angerechnet. Bei einem Arbeits- oder Wegeunfall können Sie daher Ansprüche gegenüber beiden Trägern haben. Ist der Unfall von einem Dritten verursacht worden, etwa bei einem Verkehrsunfall, kommen zusätzlich Schadensersatzansprüche gegen den Schädiger hinzu.
Der Versicherer verlangt umfangreiche Unterlagen oder eine weitreichende Schweigepflichtentbindung? Klären Sie vorher, was erforderlich ist.
Unfallversicherung mit Fachanwalt Helmut Göttler in München
Rechtsanwalt Helmut Göttler ist Fachanwalt für Versicherungsrecht und seit 1994 in München tätig. Er vertritt Versicherte gegenüber privaten Unfallversicherern – von der fristwahrenden Geltendmachung der Invalidität über die Prüfung von Gutachten und Abrechnungen bis zur gerichtlichen Durchsetzung der Invaliditätsleistung. Daneben ist er Fachanwalt für Arbeitsrecht sowie für Bank- und Kapitalmarktrecht.
Bei der Prüfung Ihres Falls stehen die Fragen im Mittelpunkt, die über die Höhe der Leistung entscheiden: Sind alle Fristen gewahrt? Ist die Gliedertaxe richtig angewendet und das zutreffende Körperteil zugrunde gelegt? Sind Abzüge für Vorinvalidität oder Mitwirkung belegt? Wurde die Progression korrekt berechnet, und ist eine Neubemessung sinnvoll? Auf dieser Grundlage erhalten Sie eine realistische Einschätzung und eine Empfehlung für das weitere Vorgehen.
Die Kanzlei befindet sich in der St.-Cajetan-Straße 1-3 in München-Haidhausen. Bringen Sie zum ersten Gespräch nach Möglichkeit Ihren Versicherungsschein, die Versicherungsbedingungen, die Korrespondenz mit dem Versicherer und vorhandene ärztliche Unterlagen mit.
Vereinbaren Sie jetzt einen Termin – telefonisch unter 089 / 54 63 63 80 oder über das Kontaktformular.
Häufige Fragen zur Progression in der Unfallversicherung
Was bedeutet Progression in der Unfallversicherung?
Die Progression erhöht die Invaliditätsleistung ab bestimmten Invaliditätsgraden überproportional. Eine Progression von beispielsweise 225 Prozent bedeutet, dass bei Vollinvalidität das 2,25-Fache der Grundsumme gezahlt wird. Wie die Staffel im Einzelnen verläuft, ergibt sich aus Ihrem Vertrag.
Ab welchem Invaliditätsgrad greift die Progression?
Das hängt vom Tarif ab. In vielen Modellen beginnt die Erhöhung ab einem Invaliditätsgrad von 25 Prozent. Unterhalb dieser Schwelle wird dann nur die einfache Leistung gezahlt.
Was ist die Gliedertaxe?
Die Gliedertaxe ist eine Tabelle in den Versicherungsbedingungen, die für den Verlust oder die Funktionsunfähigkeit bestimmter Körperteile und Sinnesorgane feste Invaliditätsgrade vorsieht. Bei teilweiser Beeinträchtigung wird ein entsprechender Bruchteil angesetzt.
Welche Fristen muss ich beachten?
Die Bedingungen verlangen in der Regel, dass die Invalidität innerhalb bestimmter Fristen eintritt, ärztlich festgestellt und beim Versicherer geltend gemacht wird. Häufig betragen diese Fristen 15 oder 21 Monate nach dem Unfall; maßgeblich ist Ihr Vertrag.
Was passiert, wenn ich eine Frist versäumt habe?
Dann kann der Anspruch entfallen. Allerdings muss der Versicherer nach § 186 VVG in Textform auf die Fristen hingewiesen haben. Fehlt dieser Hinweis, darf er sich auf die Fristversäumung nicht berufen. Das sollte in jedem Fall geprüft werden.
Muss ich das Gutachten des Versicherers akzeptieren?
Nein. Das Gutachten ist eine Grundlage für die Entscheidung des Versicherers, aber nicht bindend. Es kann inhaltlich überprüft und gegebenenfalls durch ärztliche Stellungnahmen oder ein gerichtliches Gutachten widerlegt werden.
Was ist eine Neubemessung nach § 188 VVG?
Sowohl Sie als auch der Versicherer können den Invaliditätsgrad jährlich, längstens bis drei Jahre nach dem Unfall, neu bemessen lassen. Das kann sich lohnen, wenn sich Ihr Zustand verschlechtert hat, birgt aber auch das Risiko einer niedrigeren Bewertung.
Darf der Versicherer wegen Vorerkrankungen kürzen?
Eine Vorinvalidität kann abgezogen werden, wenn das Körperteil schon vor dem Unfall dauerhaft beeinträchtigt war. Bei mitwirkenden Krankheiten sehen viele Bedingungen eine Kürzung erst ab einem Mitwirkungsanteil von 25 Prozent vor. Die Beweislast liegt beim Versicherer.
Werden Leistungen der Berufsgenossenschaft angerechnet?
Nein. Die gesetzliche und die private Unfallversicherung stehen grundsätzlich nebeneinander. Bei einem Arbeits- oder Wegeunfall können Sie Leistungen aus beiden Systemen erhalten.
Wann sollte ich einen Anwalt einschalten?
Am besten frühzeitig nach dem Unfall, damit die Fristen für die ärztliche Feststellung und die Geltendmachung sicher gewahrt werden – spätestens aber, wenn der Versicherer seine Leistung abgerechnet hat und Sie Zweifel haben. Prüfen Sie außerdem, ob Sie eine Rechtsschutzversicherung mit Versicherungsrechtsschutz haben; die Deckungsanfrage kann die Kanzlei für Sie übernehmen.